Como a Ciência dos Fatores Humanos pode Melhorar a Segurança do Paciente

Maria Dolabela Magalhães

Somos todos humanos. Todos cometemos erros e esquecemos as coisas. Quem não esqueceu um celular, uma escova de dente ou algum compromisso? Nossa capacidade de atenção e memória são limitadas. As vezes ignoramos ou perdemos informações importantes ao tomar decisões.  Muitas vezes não entendem o que falamos, outras entendemos mal o que falam. Isso faz parte da vida humana, como respirar e dormir. A ciência dos Fatores Humanos estuda como o ser humano interage com os equipamentos, o ambiente e as pessoas. Aplica princípios científicos que levam em conta as capacidades e limitações humanas para otimizar a segurança e o desempenho dos sistemas.

Nas últimas décadas os estudos dos Fatores Humanos tem sido trazido para a saúde e utilizado para desenhar processos mais confiáveis, analisar incidentes e capacitar colaboradores, aumentando a consciência do risco e otimizando o trabalho da equipe multidisciplinar.

Todos podem cometer erros, não importa o quão bem treinados e motivados estejam.

As vezes, somos praticamente “induzidos” pelo sistema a falhar. Claramente, não podemos mudar a condição humana, mas podemos projetar atividades, plantas, processos e procedimentos de forma a levar em consideração as imperfeições humanas e preparar as pessoas e o sistema para detectar falhas e responder de forma a minimizar o impacto.

Uma lista imensa de fatores pode impactar no desempenho humano. Alguns deles são: a atenção, que pode ser prejudicada por interrupções frequentes; a interação entre as pessoas, que pode ser afetada por fadiga, stress e pressão; e a comunicação, que pode ser comprometida por mudanças de equipe e desorganização na transição de turnos, que podem levar à perda de informações importantes.

Não é apenas sobre as pessoas “tomarem mais cuidado”

Dizer às pessoas para terem mais cuidado, embora seja razoável, não é suficiente para controlar os riscos. Otimizar o desempenho humano envolve muito mais do que tomar medidas disciplinares ou melhorar a orientação.  Há uma série de medidas que são mais eficazes, incluindo a forma como o trabalho é organizado, regras para alertas eficientes, o desenho dos equipamentos, a descrição dos procedimentos e a forma do treinamento.

Os fatores humanos ajudarão a abordar aspectos do desempenho humano, como:

Por que as pessoas cometem erros e quais são os tipos de erros humanos?

As falhas humanas não são aleatórias e entender o mecanismo cognitivo que desencadeou a falha vai ajudar a identificar fatores que as tornam mais prováveis para montar medidas de proteção mais efetivas.

Por que as pessoas quebram as regras?

Entender os tipos de violações para melhorar a conformidade com as práticas de segurança.  A pessoa quebrou a regra intencionalmente ou não sabia da regra? Talvez a regra fosse impraticável na prática ou uma pessoa tivesse demandas conflitantes em seu tempo.

Por que as pessoas correm riscos?

As pessoas toleram diferentes níveis de risco, não percebemos o risco da mesma maneira. O que faz alguém a aumentar a percepção do risco, como entender o que vai ser mais efetivo para cada contexto.  Abordagens de segurança comportamental visam influenciar comportamentos de risco.

Por que os acidentes acontecem?

Os acidentes são geralmente o resultado de uma combinação de fatores interdependentes.  Abordagens de fatores humanos podem ajudar a entender melhor as interações entre os elementos em todas as camadas do sistema e isso ajuda a prevenir eventos futuros.  Em outras palavras, os fatores humanos podem ajudar a identificar o que fatores contribuintes para o que aconteceu  e prever o que pode dar errado.